Об утверждении порядков предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства социального развития Пермского края (с изменениями на 17 января 2024 года)

_____________________________________

(наименование территориального управления)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина)

_____________________________________

(дата рождения гражданина)

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего

личность)

_____________________________________

_____________________________________

(адрес проживания (пребывания)

_____________________________________

(контактный телефон, e-mail)

Заявление

о предоставлении срочной социальной услуги в виде

материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися,

по компенсации понесенных расходов, связанных

с приобретением, установкой (заменой) и подключением

газоиспользующего оборудования к сети газораспределения

в многоквартирном доме

Прошу предоставить материальную помощь по компенсации понесенных расходов, связанных с приобретением, и (или) установкой (заменой), и (или) подключением газоиспользующего оборудования, так как я (моя семья) явля(-юсь/-ется): ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается категория граждан в соответствии с пунктом 4 Порядка предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации понесенных расходов, связанных с приобретением, установкой (заменой) и подключением газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном доме)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)

Прошу перечислить материальную помощь (отметить один из способов):

по следующим реквизитам <*>

Банк получателя

ИНН

КПП

БИК

Номер счета/корреспондентский счет

Лицевой счет

_______________________________________________________________________

на почтовый адрес с указанием индекса

--------------------------------

<*> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 19 Порядка предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации понесенных расходов, связанных с приобретением, установкой (заменой) и подключением газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном доме.

Даю согласие на перечисление материальной помощи на банковский счет специализированной организации, осуществляющей приобретение, установку (замену) газоиспользующего оборудования, выполнение работ (оказание услуг) по подключению газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном доме <**>

--------------------------------

<**> (Отмечается в случае, предусмотренном пунктом 21 Порядка предоставления срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, по компенсации понесенных расходов, связанных с приобретением, установкой (заменой) и подключением газоиспользующего оборудования к сети газораспределения в многоквартирном доме).

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг:

_________________________________________________________________________

(согласен/не согласен)

_________________

(подпись)

__________________

(Ф.И.О.)

"___" _______________________ г.

(дата заполнения заявления)