(в ред. Приказа Министерства социального развития Пермского края от 31.07.2023 N 33-01-03-709)
ФОРМА
______________________________________ (наименование Территориального управления Министерства социального развития Пермского края, в которое предоставляется заявление (в дательном падеже)) от _____________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина) _________________, _____________________ (дата рождения, СНИЛС гражданина) ________________________________________ ________________________________________ _______________________________________ (реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина) _______________________________________ ________________________________________ (гражданство, адрес проживания (пребывания) гражданина) _______________________________________ (контактный телефон, e-mail) от <1>__________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина) ______________________________________ _______________________________________ (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя) ________________________________________ (адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения) | |
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, на приобретение школьных товаров | |
Прошу признать ________________________________________________________ (указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление) нуждающейся(-имся) в предоставлении срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимся, на приобретение школьных товаров для ребенка (детей): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ (указать ФИО детей, число, месяц, год рождения, место учебы (номер школы и класс) В предоставлении срочной социальной услуги нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ________________________________________________________________________ (указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) <2> Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам: | |
Банк Получателя | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Корр. счет | |
Номер счета | |
Получатель |
Я предупрежден(-а) о том, что: 1. по итогам расходования денежных средств в течение 5 рабочих дней должны быть представлены документы, подтверждающие их целевое использование (товарные чеки, кассовые чеки); 2. материальная помощь должна быть использована по целевому назначению, в случае выявления нецелевого использования предоставленной денежной выплаты сумма денежной выплаты должна быть возвращена в бюджет Пермского края; 3. будет осуществлена проверка целевого использования денежной выплаты органами социальной защиты, специалистами организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, образовательными организациями. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр социальных услуг ____________________________________ (согласен(-а)/не согласен(-а)) | ||
_____________________ (подпись) | (______________________) (Ф.И.О.) | "___" _________________ г. (дата заполнения заявления) |
-------------------------------- <1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина. <2> Заполняется в случае, если заявление подается гражданином лично. | ||