ФОРМА
_____________________________________ _____________________________________ (наименование территориального управления) _____________________________________ _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина в родительном падеже) _____________________________________ _____________________________________ (наименование документа, удостоверяющего личность, серия и номер) _____________________________________ (адрес места проживания) _____________________________________ (контактный телефон, e-mail) | |
Заявление об оказании срочной социальной услуги в виде материальной помощи гражданам, признанным нуждающимися, на проведение мероприятий для приведения жилого помещения в нормативное состояние в целях предотвращения пожаров | |
Прошу оказать мне материальную помощь на проведение мероприятий для приведения жилого помещения в нормативное состояние в целях предотвращения пожара, так как моя семья является многодетной, проживающей в доме деревянного исполнения с низкой устойчивостью при пожаре, собственником которого я являюсь. В ходе профилактического обследования жилого помещения выявлены следующие нарушения (недостатки): ____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ В целях устранения нарушений (недостатков) требуется ______________________ _____________________________________________________________________ руб. указывается сумма из сметы расходов для выполнения следующих видов работ: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Работы будут осуществляться: - самостоятельно; - с привлечением подрядных организаций. (выбрать необходимое) Материальную помощь прошу перечислить по следующим реквизитам: | |
Банк получателя | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Номер счета | |
Лицевой счет |
Я предупрежден(-а) о том, что: 1) работы должны быть завершены до 31 декабря текущего года; 2) по итогам выполненных работ в течение 10 рабочих дней должны быть представлены следующие документы: содержательный отчет и фотоотчет (начальной и конечной стадии ремонта) о выполнении мероприятий по приведению жилого помещения в нормативное состояние в целях предотвращения пожара (далее - отчет); копии документов, подтверждающие приобретение материалов для приведения жилого помещения в нормативное состояние в целях предотвращения пожара; копии документов, подтверждающие оказание услуг на ремонт жилого помещения для приведения его в нормативное состояние в целях предотвращения пожара; 3) материальная помощь должна быть использована по целевому назначению, в случае выявления нецелевого использования предоставленной денежной выплаты сумма денежной выплаты должна быть возвращена в бюджет Пермского края; 4) будет осуществлен профилактический осмотр моего жилого помещения в течение двух месяцев со дня предоставления отчета в целях проверки устранения выявленных нарушений (недостатков) при первичном обследовании. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________________________________ (согласен/не согласен) | ||
____________________ подпись | __________________ Ф.И.О. | "____" ______________________ г. дата заполнения заявления |