ТАЛОН N ____
на бесплатный проезд на межмуниципальных маршрутах
регулярных перевозок на территории Удмуртской Республики
в междугородном сообщении
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по
бесплатному проезду)
___________________________________________________________________________
(категория гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по
бесплатному проезду)
___________________________________________________________________________
(номер и серия документа, подтверждающего право гражданина на меры
социальной поддержки)
___________________________________________________________________________
(маршрут следования)
Срок действия настоящего талона
с "__" _____________ _20__ года
по "__" _____________ 20__ года
"__" ________________ 20__ года ___________________________________________
М.П. (подпись уполномоченного должностного лица)
___________________________________________________________________________
(штамп казенного учреждения Удмуртской Республики "Республиканский центр
социальных выплат")