"Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление единовременной
денежной выплаты (компенсации)
при приобретении детской коляски
и товаров для новорожденного",
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 21.03.2018 N 29-н
Государственное казенное учреждение
"Центр социальной поддержки Сахалинской области"
ЗАЯВЛЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ (КОМПЕНСАЦИИ)
НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ДЕТСКОЙ КОЛЯСКИ И ТОВАРОВ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО
1. <*> Заявитель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1.1. <**> страховой номер индивидуального лицевого счета __________________
1.2. принадлежность к гражданству _________________________________________
1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,
наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры) ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию
по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт,
а иной документ, удостоверяющий личность))
1.4. адрес места фактического проживания (почтовый индекс, наименование
региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,
корпуса, квартиры) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.5. номер телефона (контактный) __________________________________________
1.6. Дата и место рождения: _______________________________________________
1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя
Наименование документа | |||
Серия, номер | Дата выдачи | ||
Кем выдан |