В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от _____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________________________ (место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации) Номер контактного телефона: _____________________________ Паспорт: _______________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) _______________________________________________________ Дата рождения: _________________________________________ (число, месяц, год) С паспортом сверено: ____________________________________ (подпись специалиста) | |
Заявление об изменении персональных данных | |
Прошу внести в ранее представленные персональные данные по получаемым услугам: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются меры социальной поддержки) в отношении _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________ (указывается лицо, в отношении которого вносятся изменения в персональные данные) следующие изменения _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________ (указываются сведения об изменении адреса места жительства, состава семьи, семейного положения, а также иных обстоятельств, при которых утрачиваются основания, дающие право на предоставление государственной услуги) в связи с _________________________________________________________________ (указать причину внесения изменений) К заявлению прилагаются документы: | |
Наименование документа | Количество (шт.) | Подпись в принятии документа |
1. Копия паспорта | ||
2. Копия свидетельства о браке | ||
3. Копия свидетельства о расторжении брака | ||
4. Копия документа о праве на льготы | ||
5. Копия документа, подтверждающего изменение фамилии, имени, отчества |
Дата __________________ | Подпись _____________________________ |
Заявление зарегистрировано "__" __________ 20__ г., N _______________ подпись специалиста _________________ | |