ФОРМА
В департамент по труду и социальной
защите населения Костромской области
от _________________________________
___________________________________,
____________________________________
(проживающего(ей) по адресу)
___________________________________,
телефон ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации
вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
Я, ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу рассмотреть вопрос о выдаче мне специального удостоверения
единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС (дубликата удостоверения) на основании
представленных мной документов.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае обращения за выдачей дубликата удостоверения, необходимо указать
обстоятельства утраты или порчи удостоверения)
┌═════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════‰