Приложение 5
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От (Ф.И.О.) | |
Тел. | ОГРИП | ИНН |
Прошу | ||||||||||||||||||||||||||
Представляю следующие документы: | ||||||||||||||||||||||||||
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): | ||||||||||||||||||||||||||
серия ___________ номер ___________ | ||||||||||||||||||||||||||
полис ОСАГО серия ___________ номер ___________ | ||||||||||||||||||||||||||
Документы, подтверждающие право собственности на технику, | ||||||||||||||||||||||||||
Уникальный номер электронного паспорта техники | ||||||||||||||||||||||||||
Иные документы | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате) | ||||||||||||||||||||||||||
Документ N _________; дата "___" ________ 20__ г.; сумма:_________ рублей. | ||||||||||||||||||||||||||
Сведения о технике | ||||||||||||||||||||||||||
Наименование, марка | ||||||||||||||||||||||||||
Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) | ||||||||||||||||||||||||||
заводской номер двигателя | ||||||||||||||||||||||||||
Цвет | Год производства | Маяк проблесковый | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о собственнике техники | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | ||||||||||||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации: | ||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||
Подпись | / | Дата | ||||||||||||||||||||||||
Сведения о представителе собственника | ||||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес регистрации | ||||||||||||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||||||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление государственной инспекцией гостехнадзора Самарской области следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме. Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством. | ||||||||||||||||||||||||||
Почтовый адрес: | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||||||||
Подпись | / | Дата | ||||||||||||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | ||||||||||||||||||||||||||
Дата "____" _____________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
Информация о проведении технического осмотра | ||||||||||||||||||||||||||
Заполняется заявителем | ||||||||||||||||||||||||||
Осмотр техники прошу провести по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику, | ||||||||||||||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | ||||||||||||||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу: | ||||||||||||||||||||||||||
Результат осмотра техники | ||||||||||||||||||||||||||
Дата проведения осмотра | "____" _____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||||||||||||
Информация о принятом решении | ||||||||||||||||||||||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________ Подпись __________ | СНЯТЬ С УЧЕТА Дата _______ Подпись _____ | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ________ Подпись ______ | ВЫДАТЬ ПСМ (ДУБЛИКАТ ПСМ) Дата ___________ Подпись ________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________ Дата _______ Подпись ______________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата _______ Подпись __________ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы: |
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N | |||
Документы выдал Государственный инженер-инспектор | ||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||