Приложение 4
к Административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и продовольствия Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Государственная регистрация тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним"
В государственную инспекцию гостехнадзора Самарской области | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
От | |
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | |
Индекс ________, адрес юридического лица в пределах нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения | |
Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу | |||||||||||||||||||||||||
Представляю следующие документы: паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника): серия ___________ номер ___________ полис ОСАГО серия ___________ номер ___________ | |||||||||||||||||||||||||
Документы, подтверждающие право собственности на технику, | |||||||||||||||||||||||||
Уникальный номер электронного паспорта техники | |||||||||||||||||||||||||
Иные документы | |||||||||||||||||||||||||
Сведения об уплате государственной пошлины (платежное поручение, квитанция об оплате) | |||||||||||||||||||||||||
Документ N _________; дата "___" ________ 20__ г.; сумма:_________ рублей. | |||||||||||||||||||||||||
Сведения о технике | |||||||||||||||||||||||||
Тип | |||||||||||||||||||||||||
Наименование, марка | |||||||||||||||||||||||||
Заводской номер, идентификационный номер (VIN, PIN) | |||||||||||||||||||||||||
заводской номер двигателя | |||||||||||||||||||||||||
Цвет | Год производства | Маяк проблесковый | |||||||||||||||||||||||
Оформление доверяется провести: | |||||||||||||||||||||||||
(Ф.И.О.) | Дата рождения | ||||||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность, | |||||||||||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | ||||||||||||||||||||||||
Руководитель | / | ||||||||||||||||||||||||
М.П. (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||
"____" _____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||
С обработкой моих персональных данных согласен: | |||||||||||||||||||||||||
"____" _____________ 20__ г. Подпись ___________ | |||||||||||||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | |||||||||||||||||||||||||
Дата "____" _____________ 20__ г. | |||||||||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | |||||||||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
Информация о проведении осмотра техники | |||||||||||||||||||||||||
Заполняется заявителем | |||||||||||||||||||||||||
Осмотр техники прошу провести по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику, | |||||||||||||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | |||||||||||||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу: | |||||||||||||||||||||||||
Результат осмотра техники | |||||||||||||||||||||||||
Дата проведения осмотра | "____" _____________ 20__ г. | ||||||||||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | |||||||||||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | ||||||||||||||||||||||||
Информация о принятом решении | |||||||||||||||||||||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ Дата ______________ Подпись __________ | СНЯТЬ С УЧЕТА Дата _______ Подпись _____ | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ Дата ________ Подпись ______ | ВЫДАТЬ ПСМ (ДУБЛИКАТ ПСМ) Дата ___________ Подпись ________ |
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________ Дата _______ Подпись ______________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ Дата _______ Подпись __________ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы: |
Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | N | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | N | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | N | ||
Свидетельство на номерной агрегат | серия | N | ||
Электронный паспорт техники | N | |||
Документы выдал Государственный инженер-инспектор | ||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||
Документы получил | ||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Подпись | |||