(форма)
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
о предоставлении выписки из реестра лицензий
на осуществление деятельности по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
__________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ___________________
от _________________, выданной ___________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
с электронной почты: __________________________________________________