(форма)
Регистрационный номер: _______________________ от "____" _________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
об исправлении опечаток и (или) ошибок
в выданных документах в результате предоставления
государственной услуги по лицензированию деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных веществ и
их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" ________ 20___ г.,
представленной ____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
ИНН | |
ОГРН/ОГРНИП | |
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
Контактный номер телефона лицензиата | |
Адрес электронной почты лицензиата | |
Уведомление об исправлении опечаток и (или) ошибок оформить (направить) | ___ <*> на бумажном носителе ___ <*> в форме электронного документа, подписанного квалифицированной электронной подписью |
--------------------------------
<*> Нужное указать.
Сведения, в которых допущены опечатки и (или) ошибки
N п/п | Сведения о заявителе | Некорректные сведения в реестре лицензий | Исправленные сведения в реестре лицензий |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) | ||
6. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||
7. | Адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, перечень осуществляемых работ (услуг) (заполняется при наличии опечаток и (или) ошибок в данных сведениях) |
в лице ___________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
должность руководителя постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица либо иного лица,
уполномоченного действовать от имени юридического лица,
фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
индивидуального предпринимателя)