Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с изменениями на 7 ноября 2022 года)

N

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

4.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

5.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

6.

Сведения о наличии заключения органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________ N _____________

Адрес места осуществления деятельности:

____________________________________

____________________________________

7.

Сведения о наличии заключения органа внутренних дел Российской Федерации, предусмотренного абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________ N ________

Адрес места осуществления деятельности:

____________________________________

8.

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _________________________

Документ-основание: _________________

Субъект (субъекты) права:

____________________________________

Вид права: ___________________________

Объект права: ________________________

Бланк: серия ________ N ______________

Кадастровый номер: __________________

9.

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с приложением N 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

10.

Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Номер лицензии ______________________

11.

Контактный телефон

Общий:

Телефон руководителя:

12.

Адрес электронной почты

E-mail: _______________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления.

Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.

Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации:

___ <*> имеется

___ <*> не имеется

13.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

___ <*> на бумажном носителе

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

14.

Выписка из реестра лицензий

___ <*> не требуется

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью