(форма)
Регистрационный номер: _______________________ от "___" __________ 20___ г.
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Чувашской Республики
Заявление
о предоставлении сведений из реестра лицензий
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя/физического лица)
___________________________________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства
индивидуального предпринимателя/физического лица)
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица/государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации индивидуального предпринимателя: ______________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________________
просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений N ______________ от
________________, предоставленной _________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Код причины постановки на учет филиала иностранного юридического лица:
Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:
___ <*> на бумажном носителе
___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной