Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с изменениями на 7 ноября 2022 года)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

6.

Почтовый адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия _________ N _____________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Код подразделения __________________

Дата постановки ____________________

Бланк: серия ______ N _______________

10.

Контактный телефон

Общий:

Телефон руководителя:

11.

Адрес электронной почты

E-mail: _____________________________

Даю согласие на осуществление взаимодействия с Министерством здравоохранения Чувашской Республики в электронной форме по адресу электронной почты, указанному мною в данном пункте заявления.

Прошу направлять на данный адрес электронной почты опись документов с отметкой о дате приема, приказ о проведении оценки, акт оценки, выписку из реестра лицензий, все уведомления по вопросам лицензирования.

Техническая возможность для использования средств дистанционного взаимодействия, фото-, видеофиксации:

___ <*> имеется

___ <*> не имеется

12.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

___ <*> на бумажном носителе

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

13.

Выписка из реестра лицензий

___ <*> не требуется

___ <*> в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью