Заключение главного специалиста Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о наличии
(отсутствии) показаний для направления пациента
на специализированную, в том числе высокотехнологичную
медицинскую помощь
Ф.И.О.
пациента _______________________________________________/__________________
год рождения
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
нуждается в направлении в _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(подчеркнуть источник финансирования: федеральный бюджет ВМП / средства
бюджета автономного округа/ ОМС
Профиль СМП ______________________________________/
консультация _____________________________________
Профиль ВМП ______________________________________
Наименование вида ВМП, показанного пациенту
___________________________________________________________________________
Код вида ВМП ______________________________________________________________
Модель пациента ___________________________________________________________
Метод лечения _____________________________________________________________
Подчеркнуть степень срочности направления пациента в медицинское
учреждение: Плановое / Ускоренное / Экстренное
"____" ____________ 20___ г. Главный специалист
_________________________________
специальность
___________________ /________________/