Направление на госпитализацию для оказания
специализированной медицинской помощи
(предоставление Талона N 2 на проезд льготной категории лиц)
_________________________________________________________
наименование направляющей медицинской организации
N ___ от "____" ________ 20__ года
Ф.И.О. _________________________________________, ___________ дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Наличие группы инвалидности (указать группу) ______________________________
Справка МСЭ выдан _______________________________________ до ______________
Полис обязательного медицинского страхования гражданина ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации,
серия и номер полиса (при наличии)
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ номер ________ кем выдан
____________________________________________________ дата выдачи __________
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования _____________
___________________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС)
Код диагноза основного заболевания по МКБ-10: _____________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания СМП/консультации _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата госпитализации/консультации __________________________________________
___________________________________________________________________________
Потребность в сопровождении: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________