В комиссию Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
ФИО пациента (полностью) | |
Дата рождения | |
Пол | |
Адрес регистрации | |
Адрес фактического проживания | |
Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |
Наименование страховой медицинской организации (серия и номер полиса) | |
СНИЛС | |
Контактный телефон | |
Электронный адрес (при наличии) |
Социальный статус <*> | |
1. Дошкольник | |
1.1 Ребенок-сирота | |
1.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей | |
2. Школьник | |
2.1 Ребенок-сирота | |
2.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей | |
3. Студент (аспирант) | |
3.1 Ребенок-сирота | |
3.2 Ребенок, оставшийся без попечения родителей | |
4. Работающий | |
5. Неработающий | |
6. Пенсионер | |
7. Военнослужащий | |
________________
* - нужное отметить
Инвалидность <*> | |||||
отсутствует | I группа | II группа | III группа | Ребенок инвалид | Инвалид детства |
________________
* - нужное отметить
Сведения о лице, действующем в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) <**> | |
8. ФИО (полностью) | |
9. Дата рождения | |
10. Паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан) | |
11. Адрес регистрации | |
12. Документ, подтверждающий полномочия лица, действующего в силу закона или в силу полномочия, основанного на доверии (представитель) | |
--------------------------------
<**> - пункты с 8 по 12 заполняются в том случае, если заявление
заполняет лицо, действующее в силу закона или в силу полномочия,
основанного на доверии (представитель) гражданина Российской Федерации
Об ответственности за достоверность представленных сведений
информирован (а).
На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении согласен (согласна).
Срок действия заявления - один год с даты подписания.
Подпись пациента (представителя) ___________/ _______________/
Ф.И.О.
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Подпись специалиста ___________ /____________________/
Ф.И.О.