Герб Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
(Депздрав Югры)
ул. Карла Маркса, 32 г. Ханты-Мансийск Ханты-Мансийский
округ Югра (Тюменская область), 628011 тел. (3467)960-160.
факс 33-16-71
E-mail: dz@admhmao.ru
НАПРАВЛЕНИЕ N ______ к месту лечения для получения медицинской помощи
_______________________________________________________
наименование федеральной медицинской организации
СНИЛС: | Дата: | ||||
1. | Код категории льготы | 2. | Номер страхового полиса ОМС | ||
3. Ф.И.О. | ||||
4. Пол: | 5. Дата рождения | |||
6. Документ, удостоверяющий личность | ||||
7. Адрес регистрации по месту жительства | ||||
8. Социальный статус, в т.ч. занятость | ||||
9. Инвалидность | ||||
10. Заключение комиссии ДЗ ХМАО - Югры | ||||
11. нуждается в медицинской помощи | ||||
12. Характер заболевания: | ||||
13. Дата ответа: | ||||
14. Дата госпитализации | ||||
М.П.
Председатель комиссии