Герб
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ
(Депздрав Югры)
ул. Карла Маркса, 32 г. Ханты-Мансийск, Ханты-Мансийский
округ Югра (Тюменская область), 628011
тел. (3467)960-160. E-mail: dz@admhmao.ru
Выписка из протокола N ___
комиссии Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры по отбору пациентов для оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной
медицинской помощи
от "____" ________ 20___ года
Комиссия Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного
округа - Югры по отбору пациентов для оказания специализированной, в том
числе высокотехнологичной медицинской помощи, созданная приказом
Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от
"___" _________ года N ____ (далее - Комиссия) в составе:
Председатель / заместитель Председателя: ____________
Ф.И.О.
Секретарь: _______________
Ф.И.О.
Члены комиссии: ___________________________________________________________
Ф.И.О. членов комиссии, присутствовавших на заседании
Рассмотрела документы пациента:
Ф.И.О. ______________________________________________, _______ год рождения
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________