Направление на госпитализацию для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи
_________________________________________________________
наименование направляющей медицинской организации
N ___ от "__" ________ 20__ года
Ф.И.О. ________________________________________, ____________ дата рождения
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Социальная группа _________________________________________________________
Наличие группы инвалидности (указать группу) ______________________________
Справка МСЭ выдан _______________________________________ до ______________
Паспорт (свидетельство о рождении) серия _________ номер ________ кем выдан
__________________________________________________ дата выдачи ____________
Полис обязательного медицинского страхования гражданина
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации, серия и
номер полиса (при наличии)
Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования
___________________________________________________________________________
(страховой номер индивидуального лицевого счета - СНИЛС (при наличии)
Код диагноза основного заболевания по МКБ-10: _____________________________
Профиль ВМП _______________________________________________________________
Наименование вида ВМП, показанного пациенту _______________________________
___________________________________________________________________________
Код вида ВМП
___________________________________________________________________________
Метод лечения _____________________________________________________________
Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент для
оказания ВМП ______________________________________________________________