Выписка
из медицинской документации пациента
от ______________
(дата)
Наименование направляющей медицинской организации _________________________
Ф.И.О. пациента (полностью) _______________________________________________
Дата рождения _____________ наличие группы инвалидности ___________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
Клинический диагноз __________________________________ шифр МКБ ___________
Анамнез заболевания _______________________________________________________
Объективный статус ________________________________________________________
Результаты лабораторных исследований ______________________________________
Результаты инструментальных исследований __________________________________
Заключения специалистов ___________________________________________________
Проведенное лечение, его эффективность ____________________________________
Получение медицинской помощи за пределами ХМАО - Югры _____________________
___________________________________________________________________________
Медицинские показания для направления на ВМП ______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лечащий врач __________________ /__________________/
Ф.И.О. (контактный тел.)
м.п.