7.7. Уведомление в Управление Роспотребнадзора по Свердловской области о факте сокрытия контактных лиц иностранным гражданином или лицом без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение)
Бланк лечебного учреждения
Код учреждения
УВЕДОМЛЕНИЕ
В УПРАВЛЕНИЕ РОСПОТРЕБНАДЗОРА ПО СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ О ФАКТЕ СОКРЫТИЯ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ ИНОСТРАННЫМ ГРАЖДАНИНОМ ИЛИ ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ)
Настоящим информирую, что
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Пол ___ Дата рождения __________ Гражданство ______________________________
Серия, N паспорта _________________________________________________________
Место временной регистрации _______________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
в ходе медицинского освидетельствования которого в
(название уполномоченного ЛПУ)
выявлено заболевание (подозрение на заболевание),
___________________________________________________________________________
(диагноз по МКБ-10)
опасное для населения, отказался предоставить информацию о контактных лицах
(умышленно исказил данную информацию)
Подпись руководителя ЛПУ _________________