2. Согласие на обработку персональных данных
Штамп медицинской организации
Согласие на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю
___________________________________________________________________________
(название медицинской организации)
согласие на сбор, обработку, хранение, использование, обновление, систематизацию моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, место рождения, адрес проживания (фактического места пребывания), адрес регистрации в УФМС, данные о состоянии здоровья, заболеваниях в целях установления диагноза и оказания медицинских услуг при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медико-профилактической деятельностью и обязанным сохранять врачебную тайну.
В процессе оказания мне медицинской помощи я предоставляю право в связи с моим заболеванием медицинским работникам передавать мои персональные данные другим медицинским должностным лицам в интересах моего обследования и лечения, а также проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий при условии, что работа с ними будет осуществляться должностным лицом, обязанным сохранять врачебную тайну. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего дополнительного письменного согласия, за исключением случаев, предусмотренных п. 4 ст. 13 Федерального закона от от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
Настоящее согласие, данное мной ____________________ г., и действует бессрочно.
Дата рождения __________ Место рождения ____________________
(число, месяц, год) (на основании паспорта или документа, его заменяющего)
Адрес регистрации __________________________________________
____________________________________________________________