Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области (с изменениями на 15 июня 2022 года)

7.6. Уведомление иностранного гражданина или лица без гражданства, у которого в ходе медицинского освидетельствования выявлено инфекционное заболевание (подозрение), об ответственности за сокрытие контактных лиц

Бланк лечебного учреждения

Код учреждения

УВЕДОМЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, У КОТОРОГО В ХОДЕ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ВЫЯВЛЕНО ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ (ПОДОЗРЕНИЕ), ОБ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА СОКРЫТИЕ КОНТАКТНЫХ ЛИЦ

Уведомлен(а) о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня выявлено заболевание (подозрение на заболевание), опасное для населения ____________________________________________________________.

Я уведомлен(а), что являюсь источником инфицирования других лиц, мне разъяснены вопросы о путях передачи указанного заболевания и в случае выявления фактов умышленного заражения мною других лиц, я буду привлечен(а) к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я обязуюсь предоставить информацию о контактных лицах и уведомлен(а), что за сокрытие (умышленное искажение данной информации) буду привлечен к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ф.И.О. контактных лиц:

1.

2.

3.

Дата __________

Ф.И.О. врача ______________ подпись _______________________