17. Журнал учета выдачи сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), об обследовании на наличие антител к ВИЧ при проведении медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в ответственной медицинской организации
Название медицинского учреждения
Журнал учета
выдачи сертификатов об отсутствии вируса иммунодефицита
человека (ВИЧ-инфекции) об обследовании на антитела к ВИЧ
при проведении медицинского освидетельствования
иностранных граждан и лиц без гражданства
в ответственной медицинской организации
__________________________________________________
(название организации)
начат __________ (дата, месяц, год), окончен __________ (дата, месяц, год)
N п/п | Ф.И.О. обследуемого лица (полностью) | Гражданство | Паспортные данные | Место проживания и регистрации в Свердловской области | Выдан сертификат об отсутствии вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции) | Ф.И.О. врача, выдавшего сертификат | Подпись иностранного гражданина в получении сертификата | ||
Серия ____ N ______ сертификата | Дата выдачи | ||||||||
фактически проживает | зарегистрирован | ||||||||
Руководитель ответственной медицинской организации _____________ __________
(Ф.И.О.) (подпись)
Печать учреждения
Примечание: аналогичный журнальный учет должен быть и при выдаче медицинских заключений об отсутствии инфекционных заболеваний, об отсутствии факта употребления наркотических средств