Список
иностранных граждан и лиц без гражданства,
прошедших медицинское освидетельствование и
получивших медицинские документы
в ________________________________________________
(название медицинской организации)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Страна гражданства | Национальный паспорт | Адрес регистрации, фактического проживания | Сертификат об отсутствии ВИЧ-инфекции | Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) инфекционных заболеваний | Медицинское заключение о наличии (об отсутствии) заболеваний наркоманией | |||||
Серия | Номер | дата выдачи | номер | дата выдачи | номер | дата выдачи | номер | дата выдачи | |||||
Ф.И.О. ответственного исполнителя __________ подпись __________ телефон
Заполняется ежедневно, отправляется в ГАУ СО "Центр цифровой трансформации здравоохранения" ежедневно по ViPNet "Деловая почта"