Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области (с изменениями на 15 июня 2022 года)

1. Информированное согласие иностранного гражданина или лица без гражданства на проведение медицинского освидетельствования для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу, в том числе с выдачей (переоформлением) патента на территории Свердловской области

Настоящим заявлением я, ____________________ (Ф.И.О.), _____ лет, подтверждаю свое желание пройти обследование и даю согласие на проведение диагностических исследований, в том числе при выявлении подозрения на заболевание согласен (согласна) на дополнительные исследования, назначенные специалистом.

Я подтверждаю, что также получил(а) информацию о целях и процедуре обследования, о том, какие дальнейшие действия мне следует предпринять в зависимости от получения положительного или отрицательного результата.

Я информирован(а), что в случае выявления заболеваний, представляющих угрозу для здоровья других людей, медицинская организация обязана подать сведения о моем здоровье уполномоченным организациям.

В случае если мне необходимо проведение дополнительного обследования, я обязуюсь в течение 3 дней предоставить результаты дополнительных обследований по месту требования.

Настоящим заявляю, что не буду предъявлять какие-либо претензии, прямо или косвенно связанные с результатами обследования, к учреждению, проводящему обследование, его персоналу или представителям, а также другим лицам, привлеченным для консультаций, включая привлечение к ответственности за выдачу ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

* Заполняется в 1 экземпляре и вклеивается в амбулаторную карту