10. Отказ иностранного гражданина или лица без гражданства от проведения лечения
Бланк медицинской организации
Отказ от проведения лечения
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданство ______________________________
__ дата, __ месяц, ____ год рождения,
паспорт серия ___________ N _______ дата и место
выдачи ____________________________________________________________________
проживающий по адресу _____________________________________________________
отказываюсь от проведения лечения ____ на договорной основе.
Мне даны полные и всесторонние сведения о характере, степени тяжести и
возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого), включая
данные о результатах обследования и прогнозе, методах лечения, связанных с
ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях
и результатах проведенного лечения. Мне разъяснены возможные последствия
моего отказа от предлагаемого лечения.
Я осознаю, что отказ от лечения или проведения медицинского вмешательства
может отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и привести к
неблагоприятному исходу.
"__" _________________ 20__ г.
Подпись пациента/законного представителя: ____________________
Расписался в моем присутствии
Медицинский работник (Ф.И.О., должность) ________________
(подпись) ________________