7.2. УВЕДОМЛЕНИЕ
иностранного гражданина или лица без гражданства о выявлении инфекционного заболевания, опасного для населения, необходимости прохождения лечения
Настоящим подтверждаю, что я
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. иностранного гражданина)
уведомлен, о том, что в ходе медицинского освидетельствования у меня
выявлено подозрение на заболевание, опасное для населения.
Диагноз
Мне разъяснена необходимость прохождения лечения __________________________
(диагноз по МКБ-10)
и предоставления копии договора из медицинской организации на лечение и
документа о результатах лечения, отсутствия опасности для окружающих.
Мне рекомендовано обратиться ____________________ для прохождения лечения и
получения документов об отсутствии заболевания, опасного для окружающих.
При отказе от лечения, прерывании лечения указанного заболевания в
Управление Роспотребнадзора по Свердловской области будут направлены
документы для подготовки решения о нежелательности пребывания в Российской
Федерации в связи с выявлением __________________, опасного для окружающих.
(диагноз по МКБ-10)
Дата ________ Подпись иностранного гражданина _________________
Ф.И.О. врача _____________________, Ф.И.О. медсестры ______________________
(подпись) (подпись)
М.П.