Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области (с изменениями на 15 июня 2022 года)

Настоящим подтверждаю, что я

___________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. иностранного гражданина)

уведомлен  о  том,  что  в  ходе  медицинского  освидетельствования  у меня

выявлено подозрение на заболевание, опасное для населения.

Диагноз

Мне разъяснена необходимость прохождения дообследования в

___________________________________________________________________________

                            (указать учреждение)

Я  уведомлен о том, что в случае невыполнения мною вышеуказанных требований

медицинское  заключение  о наличии (об отсутствии инфекционных заболеваний)

выдано не будет.

Дата __________ Подпись иностранного гражданина ___________________________

Ф.И.О. врача ______________________ Ф.И.О. медсестры ______________________

                          (подпись)                               (подпись)

М.П.

<*>  заполняется  в  2-х  экземплярах,  один  экземпляр  выдается  на  руки

иностранному  гражданину  или  лицу без гражданства, другой - вклеивается в

амбулаторную карту.