Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области (с изменениями на 15 июня 2022 года)

Бланк лечебного учреждения

Код учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ

ИНОСТРАННОГО  ГРАЖДАНИНА ИЛИ ЛИЦА БЕЗ ГРАЖДАНСТВА НА ДООБСЛЕДОВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ

ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (СНЯТИЯ) ДИАГНОЗА

N направления ______

На дообследование в _______________________________________________________

                      (наименование учреждения, адрес)

направляется гражданин ____________________________________________________

_______________________________________________________________, у которого

    (Ф.И.О. полностью печатными буквами)

в ходе медицинского освидетельствования ______________ выявлено заболевание

                                 (дата освидетельствования)

(подозрение) _____________________________________________________________.

                 (указать диагноз)

Передано предварительное экстренное извещение (дата __________, N ________)

Дата выдачи направления ___________________________

Подпись иностранного гражданина _________________

Ф.И.О. врача ________________________________, подпись _____________

М.П.

<*>  направление  заполняется в 2-х экземплярах. Один экземпляр отдается на

руки иностранному гражданину или лицу без гражданства, другой - вклеивается

в амбулаторную карту.