стр. 6 ф. N 025/у
ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ "ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ДИСПАНСЕР"
(ГБУЗ СО "ПТД")
ул. Чапаева, 9А, г. Екатеринбург, 620142,
Телефон/факс (343) 220-21-21
e-mail: info@ptdso.ru
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЦВКК
от ___________ N ___________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________________. Пол: _ М / Ж _
(число, месяц, год)
Клинический диагноз: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение:
диагноз установлен: при профилактическом осмотре/по заболеванию
дата установления диагноза ____________________________________________
Противотуберкулезное лечение: получает/не получает в связи с отказом от
заключения договора на лечение.
Рекомендуется лечение по ___ режиму химиотерапии в ________________________
Председатель ЦВКК ___________________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
Члены ЦВКК: ___________________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
___________________ ______________________
(подпись) (И.О. Фамилия)
____________ М.П.