Действующий

Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в медицинских организациях Свердловской области (с изменениями на 15 июня 2022 года)


стр. 4 ф. N 025/у


Осмотр врача-дерматовенеролога


Жалобы: ____________________________________________________


Анамнез заболевания: Сифилисом не болел. Перенес сифилис в ____ году. Лечился от сифилиса в ____ году. На учете у дерматовенеролога состоял/не состоял. Контакт с больным сифилисом отрицает/в _____ году.


Анамнез жизни: Злоупотребление алкоголем отрицает/Злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотических и психоактивных веществ отрицает/Наличествуют следы употребления наркотических и психоактивных веществ. В местах лишения свободы не находился/Находился в местах лишения свободы. ВИЧ-инфекция не выявлена/ВИЧ-инфицирован с ____ года.


Общее состояние: удовлетворительное/относительно удовлетворительное/средней степени тяжести.


Кожные покровы: Чистые. Физиологической окраски/Умеренно бледные/бледные/серые/багровые/"мраморные"/"кофе с молоком"/бронзовые/гиперпигментация/цианотичные/гиперемированные/иктеричные/субиктеричные/акроцианоз/диффузный (общий) цианоз.


Патологические высыпания: отсутствуют/__________.


Характер кожного процесса: распространенный/ограниченный.


Область: шеи/лица/волосистой части головы/груди/спины/живота/лобка/нижних конечностей/верхних конечностей.


Папулы: крупные/мелкоточечные, необильные/множественные.


Эрозии: единичные/множественные; везикулы; корочки; пятна; трещины; шелушения; чешуйки; бляшки; рубчики; язвочки; волдырь; атрофия; дермографизм; эритема; инфильтрация выраженная/умеренная.


Видимые слизистые: Чистые. С очагами кровоизлияния. Экзантема. Без видимых высыпаний/высыпания ___________. Розовые/бледно-розовые/бледные/цианотичные/иктеричные/субиктеричные.


Периферические лимфоузлы: увеличены/не увеличены.


Мочеиспускание: без особенностей/нормальное/учащенное/редкое/затрудненное.