Главному государственному инженеру-инспектору ______________________Департамента по гостехнадзору Минсельхоза Республики Марий Эл от ___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество владельца) |
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу принять участие в работе комиссии по рассмотрению претензии по поводу ненадлежащего качества проданной или отремонтированной техники _____________________________________________________________________________________ (излагается суть просьбы, указывается наименование и марка машины) |
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ |
СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ: ____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество физического лица - собственника машины, наименование юридического лица - собственника машины) Дата и место рождения __________________________________________________________________ Документ, удостоверяющий личность _______________________________ серия, N кем и когда выдан (вид документа) _____________________________________________________________________________________ Место жительства или юридический адрес: _____________________________________________________________________________________ (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) ИНН (при наличии) _______________________________ Телефон _____________________ |
СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ (ОБОРУДОВАНИИ): | ||
Наименование __________________________________ Марка _________________________________ | ||
Предприятие-изготовитель _______________________________________________________________ | ||
Год выпуска ________ Цвет _________________ Коробка передач N ____________________________ | ||
Заводской номер машины (рамы) __________________________________________________________ | ||
Двигатель: модель __________________ N ___________ мощность кВт (л.с.) ______________________ | ||
Основной ведущий мост (мосты) N ________________________________________________________ | ||
Паспорт машины | ______________________ (серия, номер, дата выдачи) | Рег. знак (транзит): ______________________ |
ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ВЛАДЕЛЬЦА | |||
_____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Дата рождения: __________________ Документ, удостоверяющий личность ______________________ (вид документа) Серия __________ N ___________________ Кем и когда выдан _________________________________ _____________________________________________________________________________________ Проживающий: _________________________________________________________________________ (индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________________ Доверенность: __________________________________________________________________________ (номер, кем и когда выдана) | |||
Даю согласие на обработку моих персональных данных с целью получения государственной услуги. | |||
Подпись заявителя: | Дата: | "__" ________ 20__ г. | |
Входящий N_________ от "___" ________ 20__ г. | ||
ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ | ||
Отметка главного государственного инженера - инспектора о принятом решении: _____________________________________________________________________________________ (указываются: непосредственно принятое решение) | ||
Согласованные дата, время и место работы комиссии: ____________________________________________________________________________ | ||
Главный государственный инженер-инспектор _____________________ Департамента по гостехнадзору Минсельхоза Республики Марий Эл | ||
"___"____________ 20___ г. (дата) | ____________________ (подпись) | ________________________ (Ф.И.О.) |
ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАН АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ | |||
____________________________________________________________________________ Выданы: (указываются дата, номер, способ выдачи акта) | |||
Акт рассмотрения претензии проверил и получил: | |||
"__"_________ 20__ г. (дата) | Подпись заявителя | __________ (подпись) | _____________________ (Ф.И.О.) |