АКТ РАССМОТРЕНИЯ ПРЕТЕНЗИИ N_____
Место составления акта ______________________________________________________ владелец, Ф.И.О. физического представителя __________________________________________________________________________ (юридического лица), почтовый адрес __________________________________________________________________________ Составлен комиссией в составе: представителя предприятия-изготовителя (поставщика, продавца) __________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность должностного лица Министерства __________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность представителя владельца __________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность представителя сервисной организации (по ремонту, техническому обслуживанию) __________________________________________________________________________ Ф.И.О., должность на машину или оборудование __________________________________________________________________________ наименование машины или оборудования Марка _____________________________ Дата ремонта ____________________________ Дата ввода машины или оборудования в эксплуатацию (после реализации, ремонта) __________________________________________________________________________ Предприятие-изготовитель (сервисная организация) __________________________________________________________________________ Заводской номер __________________ Номер двигателя ___________________________ Машина наработала со времени ввода в эксплуатацию ______________________________ часов (дней), при работе ____________________ __________________________________________________________________________ указать тип работ __________________________________________________________________________ Неисправность машины или оборудования выразилась __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выявленные нарушения правил эксплуатации __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Вывод комиссии __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Расходы по восстановлению машины или оборудования подлежат оплате __________________________________________________________________________ Для восстановления машины или оборудования необходимо заменить следующие агрегаты (узлы, детали) __________________________________________________________________________ наименование агрегатов (узлов, деталей) Предприятие-изготовитель (сервисная организация) должно поставить по адресу __________________________________________________________________________ следующие агрегаты (узлы и детали) __________________________________________________________________________ | |
Представитель предприятия-изготовителя | Представитель сервисной организации |
_________________________ подпись | _________________________ подпись |
"__" _____________ 20__ г. | "__" _____________ 20__ г. |
Должностное лицо Министерства | Представитель владельца |
_________________________ подпись | _________________________ подпись |
"__" _____________ 20__ г. | "__" _____________ 20__ г. |
Ремонтные работы по восстановлению машины или оборудования завершены | |
"__" _____________ 20__ г. | |
Отремонтированная машина или оборудование возвращена владельцу | |
"__" _____________ 20__ г. | |
Представитель предприятия-изготовителя (сервисной организации) | Представитель владельца |
_________________________ подпись | _________________________ подпись". |