Основные сведения
Фамилия _______________________________________________
Имя _______________________________________________
Отчество (при наличии) _______________________________________________
СНИЛС _______________________________________________
Сведения о документе, _______________________________________________
удостоверяющем личность _______________________________________________
(вид, дата выдачи, _______________________________________________
реквизиты) <2> _______________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) _______________________________________________
Семейное положение (в
браке никогда не состоял
(не состояла), состою в
браке, в разводе, вдовец
(вдова)) _______________________________________________
Адрес места жительства _______________________________________________
<3> _______________________________________________
Реквизиты записи акта о
расторжении (заключении)
брака <4> _______________________________________________
(номер записи акта)
_______________________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________________
(наименование органа, которым произведена
государственная регистрация акта
гражданского состояния)
Реквизиты записи акта о
смерти супруга (супруги)
<5> _______________________________________________