Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению комитетом
природных ресурсов, лесного
хозяйства и экологии
Волгоградской области
государственной услуги
по предоставлению водных
объектов или их частей,
находящихся в собственности
Волгоградской области,
в пользование на основании
решений о предоставлении
водных объектов в пользование
Образец | ||||||
Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование | ||||||
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||
(полное и сокращенное (при наличии) наименование и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица и индивидуального предпринимателя) | ||||||
действующего на основании: устава положения иное (указать вид документа), | ||||||
Место нахождения (для юридического лица) | ||||||
Индивидуальный номер налогоплательщика | ||||||
Код по ОКВЭД по основной деятельности, соответствующей цели предполагаемого водопользования (для юридического лица) | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
В лице | ||||||
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью) | ||||||
контактный телефон _____________________, | ||||||
действующий от имени юридического лица: без доверенности | ||||||
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) | ||||||
на основании доверенности, удостоверенной | ||||||
(Ф.И.О. нотариуса, округ) | ||||||
"__" ____________ _______г., N в реестре ________________ | ||||||
по иным основаниям | ||||||
(наименование и реквизиты документа) | ||||||
дата рождения | ||||||
паспорт серии _________ N ________________ код подразделения __________, | ||||||
(иной документ, удостоверяющий личность) | ||||||
выдан "__" __________ _____ г. | , | |||||
(когда и кем выдан) | ||||||
адрес регистрации по месту жительства, адрес фактического проживания | ||||||
(полностью место регистрации, фактического проживания) | ||||||
Прошу предоставить в пользование: | ||||||
(наименование, идентификационные характеристики водного объекта, сведения о координатах местоположения береговой линии (границы водного объекта), содержащиеся в государственном водном реестре) | ||||||
(место расположения заявленной к использованию части водного объекта с указанием координат места водопользования, координат местоположения береговой линии (границы водного объекта), в пределах которых предполагается осуществлять водопользование (координаты не менее двух характерных точек береговой линии, прилегающих к крайним точкам места водопользования). | ||||||
(вид, цель и срок водопользования) | ||||||
(параметры водопользования (в тыс. куб. м или кв. км) | ||||||
(регистрационный код гидротехнических сооружений в Российском регистре гидротехнических сооружений (в случае использования водного объекта для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках, и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем, а также для осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках); | ||||||
(регистрационный номер лицензии на пользование недрами (в случае использования водного объекта для разведки и добычи полезных ископаемых) | ||||||
в целях: (нужное отметить) | ||||||
сброса сточных вод; | ||||||
строительства и реконструкции гидротехнических сооружений; | ||||||
создания стационарных и плавучих (подвижных) буровых установок, морских плавучих (передвижных) платформ, морских стационарных платформ и искусственных островов; | ||||||
строительства и реконструкции мостов, подводных переходов, трубопроводов и других линейных объектов, если такие строительство и реконструкция связаны с изменением дна и берегов водных объектов; | ||||||
разведки и добычи полезных ископаемых; | ||||||
проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ, связанных с изменением дна и берегов поверхностных водных объектов, за исключением случаев, предусмотренных частью 2 статьи 47 Водного кодекса Российской Федерации; | ||||||
подъема затонувших судов; | ||||||
сплава древесины; | ||||||
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов для гидромелиорации земель; | ||||||
забора (изъятия) водных ресурсов из водных объектов и сброса сточных вод для осуществления аквакультуры (рыбоводства) | ||||||
осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) в прудах, образованных водоподпорными сооружениями на водотоках и с акваторией площадью не более 200 гектаров, а также на водных объектах, используемых в процессе функционирования мелиоративных систем | ||||||
осуществления прудовой аквакультуры (рыбоводства) на водных объектах с акваторией площадью больше 200 гектаров, образованных до 1980 года водоподпорными сооружениями на водотоках | ||||||
сроком с " " 20 г. по " " 20 г. | ||||||
(указывается дата начала и окончания водопользования) | ||||||
Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а). | ||||||
"__" _____________ 20__ г. "___" ч "___" мин. | ||||||
(дата и время подачи заявления) | ||||||
/ | / | |||||
(подпись заявителя) | (полностью Ф.И.О.) | |||||
N записи в таблице учета входящих документов _________ | ||||||