О внесении изменений в постановление от 30.03.2015 N 50

1. Ф.И.О.

2. Должность и место деятельности

     (по основному месту работы, учебы)

3. Пол

муж.

жен.

4. Дата и место рождения

5. Адрес проживания (регистрации и фактический)

6. Сведения о произошедшем событии и конкретных действиях кандидата, представленного к награждению

Адрес электронной почты, на который направляется информация о принятом Комиссией по наградам и почетным званиям Тюменской области решении _______________________________.

Руководитель организации

____________________________________

(должность, фамилия, инициалы)

______________________________

(подпись)

М.П.

"____" __________ _____ г.

(дата)