ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Прошу выдать лицензию на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции на обособленном(ых) подразделении(ях):
N п/п | Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные водного судна, воздушного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств) | Тип обособленного(ых) подразделения(й) | Вид продукции |
Срок, на который испрашивается лицензия ___________________________________
Необходимость направления решения о выдаче лицензии или об отказе в ее выдаче в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель (уполномоченный представитель) | ||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | (дата) | ||
(номер и дата доверенности) | ||||
М.П. (если имеется) | ||||
_______________