ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу досрочно прекратить действие лицензии
N _______________ от ____________
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции.
Необходимость направления решения о досрочном прекращении действия лицензии
в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель
(уполномоченный представитель)
_____________________________________ _________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
М.П.
(если имеется)
_______________