Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги "Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции (за исключением лицензирования розничной продажи вина, игристого вина, осуществляемой сельскохозяйственными товаропроизводителями)", изменении и признании утратившими силу отдельных приказов Министерства экономики Омской области (с изменениями на 4 марта 2024 года)




Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи вина,
игристого вина, осуществляемой
сельскохозяйственными товаропроизводителями"


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переоформлении лицензии на осуществление розничной

             продажи алкогольной продукции при оказании услуг

                           общественного питания


Заявитель _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                            юридического лица)

Место нахождения __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Телефон ___________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Наименование банка ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке ____________________________________________

Прошу переоформить лицензию N _______________ от _________________

на осуществление розничной продажи алкогольной продукции при оказании услуг

общественного питания в связи с (отметить нужное):

реорганизацией юридического лица;

изменением наименования юридического лица;

изменением места нахождения юридического лица;

изменением места нахождения обособленного(ых) подразделения(й):

- внесением в лицензию дополнительного(ых) обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п

Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)

Тип обособленного(ых) подразделения(й)

Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции <*>

- закрытием обособленного(ых) подразделения(й):

N п/п

Место(а) нахождения обособленного(ых) подразделения(й) (регистрационные данные вагона-ресторана (вагона-кафе, вагона-буфета, вагона-бара), водного судна, присвоенные им в установленном порядке для соответствующих транспортных средств)

Тип обособленного(ых) подразделения(й)

Процентное содержание этилового спирта в объеме готовой продукции <*>