ЗАЯВЛЕНИЕ
о продлении срока действия лицензии на осуществление
розничной продажи алкогольной продукции
Заявитель _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица)
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Прошу продлить срок действия лицензии N _______________ от ________________
на осуществление розничной продажи алкогольной продукции на
обособленном(ых) подразделении(ях) согласно приложению к заявлению.
Срок, на который испрашивается продление срока действия лицензии
_______________
Необходимость направления решения о продлении срока действия лицензии или
об отказе в продлении срока действия лицензии в форме электронного
документа: да/нет (нужное подчеркнуть).
Руководитель
(уполномоченный представитель)
_____________________________________ _________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
___________________________________________________________________________
(номер и дата доверенности)
М.П.