I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Родственная связь с погибшим (умершим): ________________________________
(мать (отец), вдова (вдовец),
___________________________________________________________________________
ребенок (ставший инвалидом до достижения 18 лет или в возрасте до 23 лет,
обучающийся в образовательной организации по очной форме обучения)
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. В случае представления заявления (законным) представителем:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан | |
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан |
10. Прошу назначить единовременную денежную выплату члену семьи
погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации (далее - военнослужащий) ________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего, дата
рождения, дата смерти, СНИЛС)
в соответствии с Указом Губернатора Омской области "О дополнительной мере
социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей