МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 15 апреля 2022 года N 66-п
Об утверждении формы заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 14.07.2022 N 112-п.
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктом 3 Порядка предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, утвержденного Указом Губернатора Омской области "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации":
1. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации, согласно приложению к настоящему приказу.
2. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования, но не ранее вступления в силу Указа Губернатора Омской области от 11 апреля 2022 года N 53 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации".
Заместитель Председателя
Правительства Омской области,
Министр
В.В.Куприянов
Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 15 апреля 2022 г. N 66-п
Руководителю
____________________________________________
(наименование государственного учреждения
____________________________________________
Омской области - многофункционального центра
____________________________________________
предоставления государственных
____________________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты членам
семей погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших
службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации
I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Родственная связь с погибшим (умершим): ________________________________
(мать (отец), вдова (вдовец),
___________________________________________________________________________
ребенок (ставший инвалидом до достижения 18 лет или в возрасте до 23 лет,
обучающийся в образовательной организации по очной форме обучения)
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. В случае представления заявления (законным) представителем:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность: наименование, серия, номер, кем и когда выдан | |
Документ, подтверждающий полномочия: наименование, серия, номер, кем и когда выдан |
10. Прошу назначить единовременную денежную выплату члену семьи
погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации (далее - военнослужащий) ________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество погибшего (умершего) военнослужащего, дата
рождения, дата смерти, СНИЛС)
в соответствии с Указом Губернатора Омской области "О дополнительной мере
социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты членам семей
погибших (умерших) военнослужащих, лиц, проходивших службу в войсках
национальной гвардии Российской Федерации" (далее - выплата).
II. СВЕДЕНИЯ О ДРУГИХ ЧЛЕНАХ СЕМЬИ ВОЕННОСЛУЖАЩЕГО
11. Супруга (супруг):
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
12. Отец:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
13. Мать:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
14. Несовершеннолетние дети:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
15. Дети старше 18 лет, ставшие инвалидами до достижения ими 18 лет:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Контактные данные |
16. Дети в возрасте от 18 до 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения:
N п/п | Ф.И.О. | Дата рождения | Место жительства | Место учебы | Контактные данные |
Подтверждаю, что мною указаны сведения обо всех членах семьи
военнослужащего, о которых мне известно. Мне разъяснено об ответственности
за недостоверность сообщаемых сведений в соответствии с действующим
законодательством.
"__" _________ 20__ г. ____________________ _______________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
17. Сообщаю реквизиты счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК ________________________ N счета _____________________________________.
18. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу
направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
___________________________________________________________________________
19. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
20. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, и ______________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Омской области -
__________________________________________________________________________,
многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных
услуг)
расположенному по адресу: ________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в
целях получения государственных и муниципальных услуг.
21. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
22. К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________.____________________
"__" _________ 20__ г. ____________________ _______________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.
______________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________.____________________
Регистрационный номер заявления: ____________
Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.
______________________________
(подпись)
_______________
