"Приложение N 6
к Положению
о резервном фонде
Правительства
Приморского края
по ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и
техногенного характера
и резерве материальных
ресурсов для ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера на территории
Форма
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" _______________ 20__ г. М.П. | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта утраты гражданином частично или полностью имущества первой необходимости в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера | ||||
____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (реквизиты решения органа местного самоуправления муниципального образования Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной ситуации к чрезвычайной ситуации муниципального характера) Комиссия, действующая на основании ___________________________, в составе: Председатель комиссии: ________________________________________________ Члены комиссии: ______________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
провела | ____________ (дата) | обследование условий жизнедеятельности гражданина: | ||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина: ________________ Адрес места жительства гражданина: _____________________________________ Факт проживания в жилом помещении ____________________________________ (Ф.И.О. гражданина) | ||||
установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) | на основании | ________________________________ (указать, если факт проживания установлен) | ||
Список утраченного имущества первой необходимости | ||||
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления (заполняется в случае отсутствия централизованного водоснабжения и отопления): | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Факт утраты имущества первой необходимости _____________________________ (Ф.И.О. гражданина) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) имущество первой необходимости утрачено частично/полностью. (нужное подчеркнуть) |
Председатель комиссии: ________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: |
______________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
______________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
______________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии ознакомлен: ____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы гражданина) |
".