"Приложение N 5
к Положению
о резервном фонде
Правительства
Приморского края
по ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и
техногенного характера
и резерве материальных
ресурсов для ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера на территории
Форма
УТВЕРЖДАЮ Глава муниципального образования _______________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" _______________ 20__ г. М.П. | ||||
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о подтверждении факта проживания в жилом помещении, которое попало в зону чрезвычайной ситуации муниципального характера, и установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина в результате воздействия поражающих факторов источника чрезвычайной ситуации муниципального характера | ||||
___________________________________________________________________ (реквизиты решения органа местного самоуправления муниципального образования Приморского края об отнесении возникшей чрезвычайной ситуации к чрезвычайной ситуации муниципального характера) Комиссия, действующая на основании _________________________, в составе: Председатель комиссии: _______________________________________________ Члены комиссии: ___________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||
провела | ___________ (дата) | обследование условий жизнедеятельности гражданина: | ||
Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) гражданина: _______________ Адрес места жительства гражданина: ____________________________________ Факт проживания в жилом помещении ___________________________________ (Ф.И.О. гражданина) | ||||
установлен/не установлен (нужное подчеркнуть) | на основании ________________________________ (указать, если факт проживания установлен) | |||
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: _______________________ Характер нарушения условий жизнедеятельности | ||||
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние |
Невозможность проживания гражданина в жилом помещении: | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
отделочные работы | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания гражданина и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания гражданина | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к гражданину остановочного пункта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия гражданина | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности при чрезвычайной ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей указанных критериев, характеризующему невозможность проживания гражданина в жилом помещении. Факт нарушения условий жизнедеятельности _____________________________ (Ф.И.О. гражданина) в результате чрезвычайной ситуации установлен/не установлен. (нужное подчеркнуть) |
Председатель комиссии: ___________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
Члены комиссии: |
____________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
____________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
____________________________________________________________________ (должность, подпись, фамилия, инициалы) |
С заключением комиссии ознакомлен:____________________________________ (подпись, фамилия, инициалы гражданина) |
".