"Приложение N 8
к Положению
о резервном фонде
Правительства
Приморского края
по ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и
техногенного характера
и резерве материальных
ресурсов для ликвидации
чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного
характера на территории
Форма
СОГЛАСОВАНО | УТВЕРЖДАЮ | |
Начальник управления (отдела) | Руководитель органа местного по делам ГОЧС органа местного самоуправления самоуправления | |
______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) | ______________________________ (подпись, фамилия, имя, отчество) | |
"__" _____________ 20__ г | "__" _____________ 20__ г | |
М.П | М.П |
АКТ N __________ обследования объекта, поврежденного в результате чрезвычайной ситуации ______________________________ (наименование ЧС, дата ЧС) |
Адрес объекта Наименование объекта ______________________________________________ |
Балансодержатель (собственник) объекта | |
Год постройки объекта | |
Балансовая стоимость объекта (тыс. руб.) | |
Остаточная стоимость объекта (тыс. руб.) | |
Степень повреждения объекта | |
Сумма ущерба (тыс. руб.) | |
Страховое возмещение (тыс. руб.) | |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам __________________ Характеристика повреждений по конструктивным элементам _______________ Технологически необходимые виды работ _______________________________ | |||
Комиссия в составе: | |||
Председатель комиссии: | |||
___________________________ (должность) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | _________ (подпись) | ______ (дата) |
Члены комиссии: | |||
Руководитель бюро технической инвентаризации | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | _________ (подпись) | ______ (дата) |
______________________ (фамилия, имя, отчество) | _________ (подпись) | ______ (дата) | |
___________________________ (должность) | ______________________ (фамилия, имя, отчество) | _________ (подпись) | ______ (дата) |
".