"Приложение 22
к Порядку
предоставления субсидий
на стимулирование развития
приоритетных подотраслей
агропромышленного комплекса
и развитие малых форм
хозяйствования
ФОРМА
ЗАЯВКА
на участие в отборе на предоставление гранта на развитие семейной фермы
ФИО главы крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, гражданство, адрес постоянного места жительства, паспортные данные, образование | |||||
ФИО членов крестьянского (фермерского) хозяйства (не менее двух), степень родства с главой крестьянского (фермерского) хозяйства, гражданство, адрес постоянного места жительства | |||||
Место регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, месторасположение хозяйства | |||||
Контактный телефон, адрес электронной почты | |||||
Банковские реквизиты | |||||
ИНН крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя, дата регистрации | |||||
Обеспеченность крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя собственными и (или) находящимися в пользовании ресурсами с указанием реквизитов документов, подтверждающих право собственности либо право пользования, на момент подачи заявки, в том числе | |||||
земельные участки (дополнительно указать площадь, назначение) | |||||
производственные, административные помещения, здания, строения, сооружения (дополнительно указать площадь, назначение) | |||||
оборудование, техника (дополнительно указать наименование оборудования, техники) | |||||
Среднесписочная численность работников за 20__ г. <*>, человек | |||||
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за, тыс. руб. | 20__ г. <*> | 20__ г. <**> | |||
Финансовый результат крестьянского (фермерского) хозяйства или индивидуального предпринимателя за 20__ г. <*> (указать, чистая прибыль или убыток), тыс. руб. | |||||
Объем налоговых отчислений за 20__ г. <*>, тыс. руб. | |||||
Объем произведенной сельскохозяйственной продукции за 3 года, предшествующих текущему финансовому году, тонн (указать наименование сырья) | 20__ г. | 20__ г. | 20 | г. | |
Объем реализованной сельскохозяйственной продукции за 3 года, предшествующих текущему финансовому году, тонн (указать наименование сырья, количество) | 20__ г. | 20__ г. | 20 | г. | |
Поголовье скота (за исключением свиней) или птицы за 3 года, предшествующих текущему финансовому году (указать наименование показателя, количество), голов | 20__ г. | 20__ г. | 20 | г. | |
Производство (выращивание) товарной рыбы и других объектов промышленного рыбоводства за 3 года, предшествующих текущему финансовому году (указать наименование показателя, количество), тонн, тыс. штук | 20__ г. | 20__ г. | 20 | г. | |
Объем полученной государственной поддержки, продукции за 20__ г. <*>, тыс. руб. | |||||
Сумма запрашиваемого гранта, тыс. руб. | |||||
________________
* Год, предшествующий текущему финансовому году.
** Текущий финансовый год.
С условиями раздела V Порядка предоставления субсидий на стимулирование развития приоритетных подотраслей агропромышленного комплекса и развитие малых форм хозяйствования, утвержденного постановлением Правительства Пермского края от 27 февраля 2020 г. N 91-п, ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной в настоящей заявке информации гарантирую.
Подписанием настоящей заявки я даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, содержащейся в настоящей заявке.
____________________ (подпись) | /_________________________________________________/ (ФИО главы крестьянского (фермерского) хозяйства) | ||
МП "___" ____________ 20__ г. Данные о регистрации заявки: "___" ____________ 20__ г. | |||
Специалист государственного казенного учреждения Пермского края "Центр развития агробизнеса", ответственный за прием и проверку документов _______________________ (должность) | /_____________/ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи)" | |