"Приложение 17
к Порядку
предоставления субсидий
на стимулирование развития
приоритетных подотраслей
агропромышленного комплекса
и развитие малых форм
хозяйствования
ФОРМА
ЗАЯВКА
на участие в отборе на предоставление гранта на развитие материально-технической базы кооператива
Наименование кооператива | ||
ФИО руководителя кооператива, образование | ||
Адрес регистрации кооператива | ||
Адрес месторасположения кооператива | ||
ИНН кооператива, дата регистрации кооператива | ||
Банковские реквизиты кооператива | ||
Контактный телефон, адрес электронной почты | ||
Код ОКВЭД с расшифровкой, в рамках которого реализуется проект грантополучателя | ||
Обеспеченность кооператива собственными и (или) находящимися в пользовании ресурсами с указанием реквизитов документов, подтверждающих право собственности либо право пользования, на момент подачи заявки, в том числе | ||
земельные участки (дополнительно указать площадь, назначение) | ||
производственные, административные помещения, здания, строения, сооружения (дополнительно указать площадь, назначение) | ||
оборудование, техника (дополнительно указать наименование оборудования, техники) | ||
Среднесписочная численность работников за 20__ г. <*>, человек | ||
Количество членов сельскохозяйственного перерабатывающего или сбытового потребительского кооператива на момент подачи заявки, человек | ||
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за, тыс. руб. | 20__ г. <*> | 20__ г. <**> |
Финансовый результат кооператива за 20__ г. <*> (указать, чистая прибыль или убыток), тыс. руб. | ||
Объем налоговых отчислений за 20__ г. <*>, тыс. руб. | ||
Объем перерабатываемого сельскохозяйственного сырья, тонн (указать наименование сырья, количество) | 20__ г. <*> | 20__ г. <**> |
Объем реализованной сельскохозяйственной продукции, тонн (указать наименование сырья, количество) | 20__ г. <*> | 20__ г. <**> |
Объем полученной государственной поддержки, продукции за 20__ г. <*>, тыс. руб. | ||
Сумма запрашиваемого гранта, тыс. руб. | ||
________________
* Год, предшествующий отчетному финансовому году (при наличии).
** Отчетный финансовый год.
С условиями предоставления грантов ознакомлен и согласен.
Достоверность представленной в настоящей заявке информации гарантирую.
Подписанием настоящей заявки я даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, содержащейся в настоящей заявке.
Руководитель кооператива ______________________ (должность) | /_____________/ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи) |
МП "___" ____________ 20__ г. Данные о регистрации заявки: "___" ____________ 20__ г. | ||
Специалист государственного казенного учреждения Пермского края "Центр развития агробизнеса", ответственный за прием и проверку документов _______________________ (должность) | /_____________/ (подпись) | ______________________ (расшифровка подписи)" |