______________________________
(наименование заявителя)
на 20__ год
СВЕДЕНИЯ
об использованных газовых баллонах при выполнении
(наименование заявителя) работ по переоборудованию
транспортных средств на использование природного газа
(метана) в качестве моторного топлива в 20__ году
N п/п | Сведения о ТС, в отношении которого выполнены работы по переоборудованию | Сведения об установленном газовом баллоне | |||||||
марка ТС | VIN ТС | год выпуска ТС | владелец ТС | ип газового баллона (I, II, III, IV) | номер газового баллона | дата выпуска газового баллона (XX.XX.XXXX) | место производства газового баллона (страна) | отметка об оснащении газового баллона автоматическим вентилем с предохранительным устройством (оснащен/не оснащен) | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
(должность руководителя заявителя для заявителя - юридического лица; индивидуальный предприниматель - для заявителя - индивидуального предпринимателя) | (подпись) | |
М.П. | ||
"__" ________________ 20__ года". | ||